Poročilo o analizi varnostnega zapleta, ki ga je pridobila STA, navaja, da zdravnik, ki je pri dojenčku pred diagnostičnim posegom opravljal EKG, ni zadostno izvedel oz. opisal rezultatov preiskave. Prav tako ni bil zadostno opravljen ultrazvočni pregled srca. Posledica tega je bila odločitev za visoko tvegan diagnostični poseg pod anestezijo. Med pripravo na ta poseg, že pod anestezijo, je dojenček umrl.

Kot navaja poročilo, bi lahko glede na dojenčkovo zdravstveno stanje namesto izbranega diagnostičnega postopka, ki so ga želeli izpeljati in je bil invaziven, izvedli neinvazivni pregled na CT aparatu, za katerega ne bi bila potrebna anestezija ali sedacija. S tem bi "pomembno znižali tveganja ob indukciji anestezije".

Kaj vse naj bi šlo narobe?

Poleg tega diagnostični poseg ni potekal ob prisotnosti kirurga, niti niso imeli v prostoru na voljo aparature za zunajtelesni krvni obtok, čeprav bi jo morali imeti, še razkriva analiza. Tako so aparaturo za zunajtelesni krvni obtok nastavili šele dve uri po začetku oživljanja otroka.

Pred posegom tudi ni bil sklican konzilij zdravnikov, prav tako ni bila izvedena ocena predoperativnega stanja in tveganja, o spremembah na EKG in ultrazvoku pa niso obvestili anestezijske ekipe, saj teh sprememb zdravniki niso prepoznali.

"Priprave na diagnostični poseg niso bile zadovoljive. Pred invazivnim diagnostičnim posegom bi moral biti o bolnikovem stanju obveščen anesteziolog, pripravljen aparat za zunajtelesni krvni obtok, kardiokirurg, intenzivisti pediatri," je našteto v poročilu. To hkrati opozarja, da v Univerzitetnem kliničnem centru (UKC) Ljubljana ni stalno prisotnega kompetentnega otroškega srčnega kirurga, ki bi lahko opravil nujen poseg na otroku. Tako so ob zapletu vpoklicali kardiokirurga za odrasle.

Diagnostični poseg, med katerim je dojenček umrl, v UKC Ljubljana na otrocih izvaja le eden od specialistov pediatrov. Tudi ta - glede na število bolnikov s srčnimi napakami v Sloveniji - po mednarodnih merilih ne dosega zadostnega števila posegov, ki je vsaj 100 intervencij letno za vodilnega intervencijskega kardiologa, izpostavlja poročilo.

Nenazadnje pa je poseg, kot navaja poročilo, potekal v laboratoriju, ki prostorsko ni dovolj velik za namestitev nujne medicinske opreme pri urgentnih reanimacijskih posegih. Posledično so si bili ljudje in aparature fizično napoti.

Poročilo: malega bolnika bi morali poslati na poseg v tujino

Težava, ki jo izpostavlja poročilo, je tudi oprema. Zunaj pediatrične enote za intenzivno medicino in tako tudi v omenjenem laboratoriju namreč nimajo hitro odzivnega aparata za zunajtelesni krvni obtok, ultrazvočni aparat službe za kardiologijo pa je iztrošen in zastarel.

Poročilo, ki ga je izdelala pooblaščenka za varnost, v sklepnem delu navaja, da je mogoče predvidevati, da bi pri pravočasno zaznani motnji srčnega ritma na EKG dan pred posegom, ob ustrezno opravljenem ultrazvoku srca in pravilni oceni tveganja posega, diagnostični postopek in zdravljenje potekala drugače ali pa bi bila nekoliko odložena oz. bi bolnika poslali na zdravljenje v tuj kardiokirurški center z več izkušnjami pri obravnavi podobnih redkih in tveganih primerov. Tam bi tudi lahko zagotovili ustrezno obravnavo. "Glede na opise v strokovni literaturi je mogoče predvidevati, da bi bila na ta način večja možnost preprečiti smrt bolnika z ustreznim kirurškim zdravljenjem," je zapisano v poročilu.

Na tožilstvu anonimna ovadba zoper dva zdravnika

Zaradi tega primera in na podlagi poročila o analizi varnostnega zapleta je bila v ponedeljek po informacijah STA vložena kazenska ovadba na Okrožno državno tožilstvo v Ljubljani. Poročilo imen zdravnikov, ki naj bi bili odgovorni za ta varnostni zaplet, ne navaja, anonimni prijavitelji pa so ovadili poimensko dva zdravnika s pediatrične klinike.

Ovadba jima očita kaznivo dejanje malomarnega zdravljenja, tožilstvu pa predlaga, naj zaradi prikrivanja dokazov preiskavo razširijo še na strokovno direktorico UKC Ljubljana Marijo Pfeifer.

UKC Ljubljana o dogodku ni obvestil ministrstva za zdravje

Otrok je umrl oktobra 2015, poročilo o analizi varnostnega zapleta pa je bilo, kot izhaja iz ovadbe, ki jo je pridobila STA, izdelano 28. julija letos. Na dokumentu poročila analize, s katerim razpolaga STA, ni označenega datuma. V UKC Ljubljana pa so za STA zatrdili, da poročilo še ni bilo izdano in tako tudi ni bilo poslano na ministrstvo za zdravje. Bo pa v kratkem, so zapisali.

Na ministrstvu so za STA potrdili, da poročila o opozorilnem nevarnem dogodku nimajo in da pravzaprav o tem dogodku sploh niso bili obveščeni.

Bolnišnice morajo sicer sporočilo o opozorilnem nevarnem dogodku na ministrstvo za zdravje poslati v 48 urah od dogodka, in sicer na predpisanem obrazcu po pošti s povratnico z oznako zaupno, ne odpiraj ali osebno. Sporočilo in nadaljnja dokumentacija, ki mora vsebovati poročilo o analizi vzrokov, načrt ukrepanja ter poročilo o realizaciji ukrepov, se za posamezni opozorilni nevarni dogodek spremlja v direktoratu za zdravstveno varstvo, natančneje v sektorju za kakovost in organizacijo zdravstvenega varstva, so navedli na ministrstvu.

Obveza bolnišnic za sporočanje na ministrstvo za zdravje velja samo za sedem najhujših opozorilnih nevarnih dogodkov, in sicer za nepričakovano smrt, večjo stalno izgubo telesne funkcije, samomor bolnika v zdravstveni ustanovi, zamenjavo novorojenčka, hemolitično transfuzijsko reakcijo po transfuziji krvi ali krvnih produktov zaradi neskladja glavnih krvnih skupin, kirurški poseg na napačnem bolniku ali napačnem delu telesa in sum kaznivega dejanja.

Strokovni svet o odgovornosti strokovne direktorice UKC Ljubljana predvidoma 4. septembra

Nad strokovno direktorico Pfeiferjevo sicer visijo tudi očitki o domnevni odgovornosti za dogajanje v programu otroške kardiologije. V UKC Ljubljana niso pojasnili, kdaj bo seja strokovnega sveta UKC Ljubljana, na kateri naj bi se ta opredelil do njenega dela in odgovornosti. Pridobitev mnenja strokovnega sveta je prejšnji teden predlagal svet UKC Ljubljana, ki je od Pfeiferjeve zahteval, naj prej kot v enem dnevu skliče izredno sejo in pripravi gradivo.

Seja je bila sklicana naslednji dan, a bodo po neuradnih informacijah STA zasedali šele 4. septembra, to je 12 dni po zahtevi sveta zavoda.

Glede na datum na seji verjetno ne bo več sodeloval Rajko Kenda kot strokovni direktor pediatrične klinike, saj mu v četrtek poteče mandat. Kenda se je javno zoperstavil Pfeiferjevi po tistem, ko ga je želela razrešiti s funkcije zaradi domnevne odgovornosti za stanje na otroški kardiologiji, a se bo tudi sam predlagani razrešitvi izognil, saj mu bo prej potekel mandat.

Kdo bo za njim prevzel vodenje pediatrične klinike, še ni znano. Na prvi razpis se ni prijavil nihče, svojih načrtov pa vodstvo UKC še ni razkrilo.

Ministrica za zdravje Milojka Kolar Celarc je v odgovoru na interpelacijo zapisala, da so "v zvezi z razmerami v službi za kardiologijo pediatrične klinike UKC Ljubljana 28. 11. 2016 na podlagi obvestila policije pozvali zdravniško zbornico k izvedbi izrednega strokovnega nadzora v primeru zdravljenja šestih otrok na pediatrični kliniki v obdobju od 2009 do 2015".

Policija: preiskovanje je zahtevno

Na Policijski upravi Ljubljana pa so na vprašanja glede tega za STA pojasnili, da je predkazenski postopek v tem primeru še vedno v teku. Kriminalisti so namreč po prvih nujnih zbranih obvestilih že januarja lani podali pobudo Zdravniški zbornici Slovenije za izvedbo strokovnega nadzora in izdelavo strokovnega mnenja, novembra pa so o tem obvestili tudi ministrstvo za zdravje.

"Ugotovitev nadzora do danes še nismo prejeli," trdijo in izpostavljajo, da je "preiskovanje tovrstnih kaznivih dejanj izjemno zahtevno, saj od preiskovalcev zahteva specifična znanja". Zato se policija v teh primerih obrača na strokovnjake medicinske stroke ravno z namenom pridobitve strokovnega mnenja, so navedli.

Na Zdravniški zbornici Slovenije pa so za STA pojasnili, da odbor za strokovno-medicinska vprašanja pri zbornici v prejšnjem mandatu, ko so prijeli pobudo od policije, ni začel nadzora, o čemer je bil sprejet sklep, ki je bil vročen policiji in poslan na ministrstvo za zdravje.

Odbor je z imeni zdravnikov seznanjen

Odbor v sedanji sestavi pa je od UKC Ljubljana pridobil imena zdravnikov, ki so sodelovali pri zdravljenju otrok, za katere je policija podala pobudo za strokovni nadzor januarja lani. Na podlagi tega "bodo imenovane komisije pregledale njihovo strokovno delo".

Na zdravniški zbornici so tudi zapisali, da je bilo ob primopredaji iz prejšnjega mandata še devet nerešenih nadzorov, vsi pa so bili ob primopredaji že v teku. "Med temi devetimi sta bila prenesena tudi dva nadzora, ki jih vložijo naročniki nadzorov, ki so tudi plačniki nadzorov," so zapisali.

Ni pa torej jasno, ali gre pri omenjenih preiskavah tudi za primere štirih otrok v okviru otroške srčne kirurgije, katerih smrti bi bilo glede na poročilo mednarodne komisije zbornice mogoče preprečiti. A dejstvo je, da je bil v tem primeru že izveden strokovni nadzor zbornice, februarja lani pa so na Policijski upravi Ljubljana navedli, da so kriminalisti novembra 2015 na državno tožilstvo v Ljubljani podali kazensko ovadbo zoper eno fizično osebo zaradi suma storitve štirih kaznivih dejanj malomarnega zdravljenja.